许静涌，李伟婧，乔江春，等．十二指肠乳头腺癌合并急性胰腺炎围手术期全程化营养管理一例[J]．中华外科杂志，，59（1）：71-73．
十二指肠乳头腺癌合并急性胰腺炎围手术期全程化营养管理一例
许静涌 李伟婧 乔江春 宋京海 韦军民
｛医院普通外科｝
患者
男性，60岁，因“反复上腹痛8个月，加重2d”于年6月24日收入我院消化内科。8个月前，患者因暴饮暴食后上腹痛、血淀粉酶升高，于外院诊断为“急性胰腺炎”，给予对症处理后好转。8个月来上腹痛反复发作，程度较轻，均自行镇痛治疗后好转，未就医。本次入院前2天无明显诱因腹痛加重，于我院急诊以“急性胰腺炎”收入院，再次给予对症支持治疗，1周后好转。年7月3日行胃镜检查发现十二指肠乳头部占位，活检提示杯状细胞腺癌。增强CT检查结果显示，十二指肠乳头部动脉期强化结节，最大径约2cm，胰头及钩突周围渗出（图1A）。年7月19日转入我科进一步治疗。患者既往无高血压病、糖尿病、外伤及手术史；不吸烟，偶饮酒；无肿瘤家族遗传史。近1个月饮食减少50%，体重下降3kg。体检：身高cm，体重82kg，体重指数24.8kg/m2。皮肤巩膜无黄染，腹膨隆，无压痛、反跳痛，未及包块，腹部叩鼓音，肠鸣音正常。转入我科时，肝肾功能及电解质正常，白蛋白正常，血尿淀粉酶正常，肿瘤标志物（CA19-9、癌胚抗原、甲胎蛋白、CA、CA）均正常。
图1 十二指肠乳头腺癌合并急性胰腺炎患者术前影像学检查、术中和术后照片：A示术前增强CT检查图像，可见十二指肠降部强化结节（实心箭头），钩突周围渗出（空心箭头）；B示术中放置鼻空肠管；C示术后置胃管与鼻空肠管
术前营养管理：营养风险筛查表（NRS）评分为4分，有营养风险，有制定营养支持计划的指征。患者有急性胰腺炎病史，入院前饮食量明显减少，炎症稳定后饮食仍为以碳水化合物为主的半流质饮食，在内科即开始口服肠内营养制剂，但频次与剂量均未达标。转入我科后，选择改善膳食质量，增加蛋白质饮食，同时继续口服营养补充（oralnutritionsupplement，ONS），严格规定总量kcal/d，分3次餐间及睡前口服至术前1天。术前规范应用ONS共5d。
手术情况及术中营养相关管理：年7月24日在全身麻醉下行开腹胰十二指肠切除术（胰腺全系膜切除+标准淋巴结清扫术）。术中探查肿瘤位于十二指肠降部，质硬，未侵透浆膜；探查胰腺，可及胰头及钩突水肿，周围有渗出，胰腺体尾部质地柔软，近内脏脂肪触感，胰管直径1.5mm。肠系膜上静脉左侧切断胰腺，沿肠系膜上动脉右侧缘行全系膜切除，整块移除标本。行胰腺-空肠改良Blumgart法吻合，胰管前后壁与空肠以5-0单股可吸收线各行全层缝合2针，胰腺实质与空肠浆肌层以4-0不可吸收线连续缝合。结合患者术前病史、胰腺质地、胰管直径及术中吻合情况，考虑术后易发生胰瘘等并发症，有长期需要营养支持的可能，遂于完成胃肠吻合口后壁缝合后留置鼻空肠营养管（nasojejunaltube，NJT）（图1B）。由麻醉医师于鼻胃管另一侧鼻孔放置空肠营养管至胃腔，手术医师以碘伏擦拭消毒鼻空肠管后，将其引导入空肠输出襻、胃肠吻合口远端35cm，之后完成胃肠吻合口前壁缝合。经右侧腹壁于胆肠吻合口-胰肠吻合口后方放置一根引流管，引流管末端置于左肝下；经左侧腹壁于胃肠吻合口后方放置一根引流管，末端位于胰肠吻合口前方。术区组织水肿较重，组织间隙欠清，术中出血量约ml，未输血。
术后病理学检查结果：十二指肠乳头杯状细胞腺癌，中级别，浸透十二指肠固有肌层，侵犯胰头部达周围脂肪组织，可见脉管癌栓及神经侵犯，各切缘未见癌。第5、6、8a、12、14、17组淋巴结未见转移（0/12），13组淋巴结可见转移（2/5）。根据AJCC第八版病理学分期为pT3bN1M0。
术后营养管理及并发症处理：术后第2天，经鼻空肠管以蠕动泵灌注糖盐水ml，开始速度为30ml/h，1h后无不适调整至50ml/h，温度37℃，患者耐受良好。
术后第3天，经鼻空肠管以蠕动泵灌注糖尿病专用整蛋白型肠内营养制剂（totalproteinformula-diabetes，TPF-D）ml行肠内营养（enteralnutrition，EN），速度自30ml/h开始，1h后无不适，调整至50ml/h，温度37℃（图1C）。同时经中心静脉以“全合一”方式静脉滴注补充性肠外营养（supplementaryparenteralnutrition，SPN），其中葡萄糖g，氨基酸37.5g，中长链脂肪乳40g，鱼油脂肪乳10g，共计kcal。全天EN+SPN热量kcal。另随3L袋静脉滴注脂溶性维生素、水溶性维生素、多种微量元素，并按需补充电解质。引流液中淀粉酶浓度为2U/L，此后双侧引流液中淀粉酶浓度为~U/L，右侧引流管术后10d引流量连续3d10ml，拔除引流管。左侧引流管引流量为~ml/d，淀粉酶均高于正常上限3倍，带管超过3周，考虑为B级胰瘘。术后第3天，胃液量为ml，尝试夹闭胃管，患者呕吐胃内容物，未拔除胃管，继续开放观察。
术后第4~5天，EN（TPF-D）增至ml，SPN未变化。腹腔引流液清亮，引流量无明显变化，患者无发热、腹痛等不适症状。术后第6~7天，EN（TPF-D）增至ml，肠外营养减至ml。术后第8天，EN增至1ml，滴注速度为80ml/h，停用肠外营养，EN调整为肿瘤专用整蛋白型肠内营养制剂，1kcal/d，患者耐受好。在此期间，胃液持续在~ml，考虑为胃排空延迟（delayedgastricemptying，DGE）。术后1个月，上消化道造影仍显示胃无蠕动。由于每日腹腔引流及胃液引流通畅，未出现发热、腹痛等症状，患者术后体重一直保持在75kg左右。每日除营养制剂外，按照生理需求量（30ml?kg-1?d-1）和丢失量补足。
术后第40天，胃管内引流出肠内营养制剂，行腹部CT检查可见肠内营养管末端无移位。考虑肠管逆蠕动致返流，调整胃肠动力药物，效果欠佳。遂停用EN，行TPN。此后患者引流量逐渐减少，术后第49天，左侧引流管引流量连续3d10ml，遂予以拔除。腹部引流管拔除后1周时突然胃管无胃液引出，患者自述有饥饿感。次日拔除胃管，恢复饮食无不适，顺利出院。术后住院时间为57d，出院时体重为75kg。
出院后2周门诊随访，无明显不适。目前每日膳食联合口服营养补充，并加用胰酶制剂行外分泌补充。近期体重无变化，于肿瘤科开始辅助治疗。
讨论
营养状态与胰十二指肠切除围手术期并发症相关［1］。全程营养管理指从入院至出院及出院后，根据患者的临床特点动态调整营养干预的管理模式［2,3］。欧洲肠外肠内营养学会围手术期营养支持共识指出，术前10d应完成营养筛查，以便有足够的时间给予营养支持［4］。NRS是首选的筛查工具［5］。该患者因术前急性胰腺炎影响饮食，拟行腹部大手术，NRS评分为4分，术前给予ONS。手术方式对于营养状况的影响尚无确定性的证据［6］。对于术中营养管路留置的指征，年国际胰腺外科研究组（InternationalStudyGroupOnPancreaticSurgery，ISGPS）建议如下：（1）术前有营养不良；（2）预计术后有较高并发症风险；（3）二次手术［6］。该患者胰腺质地软，病理学检查结果为乳头部肿瘤，胰管直径2mm，术中出血ml，胰瘘风险评分为7分，属于高风险［7］。因此，术中留置了鼻空肠管，该途径是目前首选的胰十二指肠切除术后肠内营养通路［8］。患者术后72h内开始EN+SPN，逐渐完成向EN的过渡及营养达标。有回顾性研究结果显示，EN联合PN的能量达标率为93.4%，相对于TPN，可改善肝功能，减少并发症，缩短住院时间［9,10］。为增加EN耐受性，首选能量密度小的TPF-D（90kcal/ml），加温泵低速滴注。此后换用TPF-T（kcal/ml）。该患者术后出现胰瘘及DGE，由于NJT的应用，营养状态维持较好。一项随机对照试验研究指出，经NJT行EN组的30d胰瘘愈合率和愈合时间均优于TPN组［11］。年ISGPS提出针对胰瘘患者应个体化进行营养支持，对于生化漏和部分轻症的B级胰瘘，可以经口进食，对于严重的B级甚至C级胰瘘，可应用EN或PN［6］。DGE是胰十二指肠切除术后的常见并发症。发生B级以上DGE时，国内医师常选择经皮内镜下胃造瘘（或空肠造瘘）或NJT进行肠内营养支持，NJT是首选方式［8，12］。胰腺术后营养状态的恢复需要3个月甚至更长时间，因此需要持续的术后管理［13］。该患者出院后逐渐恢复饮食，在此基础上，加用ONS。这样的营养支持模式在近期发表的消化道肿瘤随机对照试验研究中得到很好的证据支持［14,15］。经全国继续医学教育委员会批准，本刊开设继教专栏，每年从第1期至第6期共刊发10篇继教文章，文后附5道选择题，读者阅读后可扫描标签