乳腺癌是严重影响女性身心健康的恶性肿瘤，发病率和死亡率分别居中国女性恶性肿瘤的第1位和第5位。手术、放射治疗(放疗)、化疗、靶向治疗和免疫治疗等多学科的综合治疗策略，大大改善了乳腺癌患者的预后。放疗是乳腺癌综合治疗的重要手段，是降低保乳手术和高危乳房切除手术患者复发并延长生存的重要措施，也是不可手术局部晚期和转移性乳腺癌患者的重要姑息治疗手段。当前，我国乳腺癌放疗领域暂没有统一的标准放疗指南。在中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会的推动下，基于乳腺癌领域最新理论和实践知识，并结合我国国情，我们制定了《中国乳腺癌放射治疗指南》。该指南旨在指导乳腺癌放疗的实施，促进规范和标准化国内乳腺癌放疗实践，最终达到提高我国乳腺癌放疗水平，改善广大乳腺癌患者预后的目标。
1.概述乳腺癌是严重影响女性身心健康的恶性肿瘤，发病率和死亡率分别居中国女性恶性肿瘤的第1位和第5位。手术、放射治疗(放疗)、化疗、靶向治疗和免疫治疗等多学科的综合治疗策略，大大改善了乳腺癌患者的预后。放疗是乳腺癌综合治疗的重要手段，是降低保乳手术和高危乳房切除手术患者复发并延长生存的重要措施，也是不可手术局部晚期和转移性乳腺癌患者的重要姑息治疗手段。当前，我国乳腺癌放疗领域暂没有统一的标准放疗指南。在中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会的推动下，基于乳腺癌领域最新理论和实践知识，并结合我国国情,，们制定了《中国乳腺癌放射治疗指南》。该指南旨在指导乳腺癌放疗实施，促进规范和标准化国内乳腺癌放疗实践,，终达到提高我国乳腺癌放疗水平，改善广大乳腺癌患者预后目标。
2.临床表现乳腺癌早期症状多不明显，约80%患者以乳房肿块就诊，可并发乳头溢液、乳头或乳晕异常、乳房疼痛等局部症状，症状较轻微，不易引起重视。其他表现有皮肤改变(如肿块侵犯腺体与皮肤之间的韧带，牵拉皮肤形成凹陷，形成“酒窝征”；癌细胞阻塞了淋巴管，造成淋巴水肿，乳腺皮肤呈橘皮样改变，形成“橘皮症”；癌细胞浸润皮内生长，在病灶周围形成散在的皮肤硬性结节，形成“皮肤卫星结节”等)、腋窝及锁骨上淋巴结肿大等。少数患者会以头晕、头痛、骨痛等转移灶症状来就诊。
3.分期检查分期检查是进行乳腺癌诊疗前的常规检查，在乳腺癌诊疗中起着至关重要的作用。检查方法主要有超声、X线、MRI、CT及病理活检等方法。上述检查方法各有优缺点，在临床上可互为补充，提高分期检查的准确性。
早期乳腺癌推荐行乳腺超声或X线摄影或MRI、腋窝锁骨上下超声、胸部CT、肝脏超声，和原发肿瘤穿刺病理学检查；局部晚期乳腺癌（locallyadvancedbreastcancer，LABC）推荐行乳腺超声或X线摄影或MRI、腋窝锁骨上下超声、胸部CT、肝脏超声或增强CT或MRI、骨扫描，和原发肿瘤、区域淋巴结穿刺病理学检查;复发转移性乳腺癌在LABC检查推荐的基础上，建议行复发转移灶穿刺病理学检查，有条件者行PET-CT检查。
3.1超声：超声方便、简单、快速和无辐射，可用于评估乳腺原发肿瘤、区域淋巴结、肝转移等情况。原发肿瘤检查适用于未绝经、致密型乳腺的乳腺癌患者。但超声难以识别乳腺癌伴发的特异性肿块内钙化情况，需要其他检查来补充;而且超声检查的操作者依赖性强。推荐所有怀疑乳腺癌的患者行超声检查，并进行BI-RADS分类。
3.2乳腺X线片：乳腺X线片通常采取头足位和内外侧斜位两种照射体位摄片，可用于评估乳腺肿块和部分腋窝淋巴结转移等情况，尤其适用于乳腺癌伴发特异性钙化的检查。对于40岁、致密型乳腺患者，钼靶的准确性会有所降低，且对于区域淋巴结转移评估效果欠佳，可补充行乳腺超声和MRI检查。对于40岁的非致密性乳腺癌患者和伴有原位癌成分乳腺癌患者，均应进行乳腺X线检查。
3.3MRI：MRI在乳腺癌诊疗中占有重要地位，是乳腺超声和X线的重要补充检查，可用于乳腺癌的诊断、分期和新辅助治疗疗效评估等。乳腺增强MRI敏感性强，适用于多灶、多中心和隐匿性乳腺癌(occultbreastcancer，OBC)检查。对于乳腺肿块性质诊断的准确率与超声和钼靶相似或更高，缺点是特异性稍差、假阳性率高、不能显示钙化灶。对于有保乳意向、多中心肿瘤、OBC和进行新辅助治疗患者，均应进行乳腺增强MRI检查。MRI也是脑转移的首选检查手段，也用于诊断肝转移。
3.4CT：CT对乳腺癌原发灶的诊断意义不大，主要是检查患者有无区域淋巴结和远处转移，如评估肺、肝、骨和内乳腋窝锁骨上区域淋巴结转移等。鉴于胸部X线片的检测灵敏度较低,，于乳腺癌患者均应行至少一次基线胸部CT检测。
3.5骨扫描：骨扫描为骨转移的初筛检查，敏感性高，特异性较低。对于骨扫描检查阳性的患者，应该进一步行X线摄片、CT、增强MRI和/或PET-CT检查来进一步明确骨病灶的性质。对于临床分期ⅢA期以上、或有骨痛症状、或碱性磷酸酶升高或高钙血症患者，均应常规推荐骨扫描检查。
3.6PET-CT：PET-CT可检测远处转移和区域淋巴结受累情况，适用于局部晚期、有转移灶症状、影像学检查可疑或常规检查难以分期的情况，也可用于随访过程中出现肿瘤标记物异常升高、可疑复发或转移患者的评估。
3.7穿刺活检：穿刺活检获取病理诊断是乳腺癌确诊的金标准，所有初诊患者均应接受。病理诊断也是分期检查的金标准，尤其适用于转移灶性质难以确定时。穿刺活检可以获取组织学结果，有助于判断肿瘤病理类型和分子分型，指导临床治疗。缺点是有创。
3.8乳腺癌常见病理组织学类型：乳腺癌的病理组织学依据癌细胞对周围组织的侵犯程度和远处转移可能性的大小，大体分为非浸润性癌、微小浸润性癌、浸润性癌。
3.8.1非浸润性癌：又称原位癌，包括导管原位癌、乳腺paget′s病。癌细胞局限在上皮基底膜内生长，有发展为浸润性乳腺癌的倾向。常伴发各种乳腺腺病，并可伴随乳腺浸润癌的发生。原位癌进展成为浸润癌常需要几年乃至十几年的时间。
3.8.2微小浸润性癌：间质内出现单个或多个独立的显微镜下浸润灶，每个病灶大小均≤1mm。最常见于高级别导管原位癌，发生淋巴结转移的概率很低。
3.8.3浸润性癌：包括乳腺浸润性癌，非特殊类型、浸润性小叶癌、小管癌、筛状癌、黏液癌、伴有髓样特征的癌、浸润性微乳头状癌、化生性癌等。浸润癌是指癌细胞已经突破上皮基底膜的限制，广泛侵犯周围组织，容易发生转移。
3.9组织学分级：乳腺癌组织学分级：根据腺管形成的比例、细胞核多形性、核分裂象3项指标进行评估。建议采用改良的Scarff-Bloom-Richardson分级系统：3~5分为Ⅰ级(分化好)，6~7分为Ⅱ级(中等分化)，8~9分为Ⅲ级(分化差)。
3.10免疫组化及分子分型：雌激素受体(estrogenreceptor，ER)、孕激素受体(progesteronereceptor，PR)、Ki-67和HER-2是判断乳腺癌分子分型(表1)、指导治疗和判断预后的4项关键免疫组织化学(immunohistochemistry，IHC)指标。ER、PR阳性定义为肿瘤细胞阳性率≥1%。HER-2的判读如下:如果HER-2的IHC染色为0或(+)，则为HER-2阴性；如果HER-2的IHC染色为(+++)，则为HER-2阳性;如果HER-2的IHC染色为(++)，应该再进行原位杂交法(insituhybridization，ISH)检测以明确，结果判读见图1(HER-2/CEP17比值≥2.0且平均HER-2基因拷贝数/细胞≥4.0，或HER2/CEP17比值2.0且平均HER-2基因拷贝数/细胞≥6.0则可判断为HER-2阳性;比值≥2.0且平均HER-2基因拷贝数/细胞4.0，或比值2.0且平均HER-2基因拷贝数/细胞4.0可直接判断为HER-2阴性。比值2.0且平均HER-2基因拷贝数/细胞为4.0~6.0为结果不确定，病理学专家宜增加计数细胞数量重新进行ISH检测，或结合免疫组织化学检测结果判断)。CK5/6、Calponin、CD10和p63为肌上皮细胞免疫标记，用来区分原位癌和浸润癌。E-cadherin、b-catenin和P-是用于乳腺癌组织学分型的免疫标记，用于区分导管癌和小叶癌。GATA3、mammoglobin和GCDFP-15是用于诊断OBC、判断转移灶来源于乳腺组织的免疫标记。
3.11基因诊断
3.11.1BRCA1/2基因检测与临床应用：推荐对特定人群进行BRCA基因突变检测，结果可用于指导治疗和后续随访筛查。BRCA1/2基因突变乳腺癌由于同源重组修复功能缺陷，可能对铂类药物或PARP抑制剂等致DNA损伤药物更为敏感。携带BRCA1/2基因突变的女性不仅乳腺癌发病风险增加，卵巢癌、输卵管癌、胃肠道肿瘤、胰腺癌及黑色素瘤等发病风险也增加，男性罹患乳腺癌、前列腺癌风险增加。
3.11.2多基因检测：乳腺癌常用的多基因表达谱检测包括21基因表达复发风险评估(OncotypeDX)、70基因表达复发风险评估(MammaPrint)、PAM-50ROR、Endo-Predict及BreastCancerIndex等，用于早期浸润性乳腺癌患者的治疗指导和预后评估。
对于21基因检测，OncotypeDX可用于ER/PR阳性、HER-2阴性、淋巴结阴性，传统病理因素评估预后良好(T1-2N0M0)的患者，为标准辅助内分泌治疗基础上是否进行辅助化疗提供决策参考。根据复发评分(RS评分0~)分值将患者分为3个组：低危组(RS18)、中危组(18≤RS31)、高危组(RS≥31)。低危组辅助化疗不获益，高危组辅助化疗获益，中危组不明确。中危组是一个“灰色地带”，这部分人群很难决定最佳的辅助疗法。一项随机Ⅲ期试验(TAILORx)的结果显示对T1-2N0M0、ER+、HER-2-、RS评分11~25分的患者，70%可以免除化疗。基于此结果，年NCCN指南重新界定21基因复发评分阈值，低危(RS26)，中危(26≤RS30)，高危(RS≥31)。然而，即使21基因重新界定评分阈值，中风险患者仍无法明确是否选择化疗。虽然国外指南推荐21基因检测作为部分激素受体阳性、HER-2阴性的早期乳腺癌患者选择辅助化疗的重要依据，但目前基于中国人群的多基因检测相关研究仍然较少，国内缺乏相应的行业标准与共识，目前不常规推荐。
3.12新辅助化疗后病理反应分级：乳腺癌新辅助化疗后常采用Miller-Payne(MP)病理评估系统，该系统将化疗前的粗针穿刺标本与化疗后的手术标本进行比较，主要针对新辅助化疗后残余肿瘤的细胞丰富程度进行评估，共分为5级。其中1级(G1)为浸润癌细胞无改变或仅个别癌细胞发生改变，癌细胞数量总体未减少；2级(G2)为浸润癌细胞轻度减少，但总数量仍高，癌细胞减少≤30%；3级(G3)为浸润癌细胞减少30%~90%；4级(G4)为浸润癌细胞显著减少90%，仅残存散在的小簇状癌细胞或单个癌细胞；5级(G5)为瘤床(tumorbed，TB)部位已无浸润癌细胞，但可存在导管原位癌。G5同时ypN0定义为新辅助化疗病理完全缓解（pathological