一、患者信息及影像
患者：女性，46岁。
主诉:右乳囊性包块缓起渐进性增大三年。
现病史：该患者右乳触诊有震颤感包块，活动度好，无疼痛，皮肤浅表静脉轻度曲张，乳晕无异常，乳头无溢液，腋下无肿块。
既往史：月经初潮13岁，已绝经。患者牧区生活史。
实验室检查：血嗜酸性细胞增多，其他无特殊。右乳4点、9点钟位置各触及一无痛性包块，不伴乳头溢液。皮肤浅表静脉轻度曲张，皮肤无局限性增厚及凹陷。双侧腋窝及锁骨上未扪及肿大淋巴结。
超声：无特殊。
CT/MRI扫描：外院采用CECT/eCT机进行乳腺CT平扫,层厚、层间距5mm,矩阵X,扫描条件：kv，2.0s,80ms。
二、病例问答挑战
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问题一解读
答案：B
问题2，关于该肿物的BI-RADS分类，下列哪类较为合适？
A2类
B3类
C4类
D5类
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问题二解读
答案：A
本病结合临床体征及生活史不难诊断。
图1（HEX）：伊红色板层状排列的角质层包虫内囊皮组织。
图2（HEX）：左下为陈旧包虫内囊皮结构，染色偏嗜碱性；右上为子囊结构，染色偏橘红色。
图3（HEX）：子囊见角质层组织。
图4（HEX）：囊肿包膜周围残余乳腺组织。
三、诊断分析思路
1诊断要点乳腺包虫囊肿，单发多见，也可多发，X线表现一般呈圆形或椭圆形，密度均匀增高，边缘光整，部分由于炎性反应致边缘欠光整，囊肿周围血运增加，出现血管影增粗增多现象，类似恶性肿瘤表现[1]。囊壁出现钙化时，呈典型的弧线状或“蛋壳”状，出现钙化的机率与病程成正比。如遇外力作用导致内外囊破裂时，可出现“日环蚀”征。超声显示边界清楚的液性暗区，囊内可见散在小光点及小光圈，当肉芽层分离或塌陷后可呈“水上浮莲”征，囊内虫死亡后可见囊肿底部包虫沉积（见本病例小囊种）。本病诊断要点为囊肿及囊壁弧线形或“蛋壳”状钙化。
四、诊断与鉴别诊断
乳腺包虫囊肿，又称乳房细粒棘球蚴病(echinococcosisgranulosaofbreast)病。寄生于人体的有细粒棘球绦虫的幼虫(棘球蚴)和多房棘球绦虫的幼虫(泡球蚴)两种，分别引起细粒棘球蚴病和泡状棘球蚴病。寄生在乳房者极为罕见，据国外资料报道乳腺包虫病占0.27%～1%[1]。乳房泡状棘球蚴病罕见报道，乳腺包虫病主要为细粒棘球蚴病[1]，幼虫随血液和淋巴到达乳房皮下组织而发病。诊断本病主要依靠影像学特征及实验室检查，超声显示边界清楚的液性暗区，囊内可见散在小光点。乳腺X线检查是首选方法，细粒棘球蚴病X线表现一般呈圆形或椭圆形，密度均匀增高，边缘光整，部分由于炎性反应致边缘欠光整，囊肿周围血运增加，出现血管影增粗增多现象，类似恶性肿瘤表现。乳房囊肿及边缘呈整齐的弧线形或蛋壳样钙化为其特征性表现。也可表现为乳腺肿块，中央有时可见排列杂乱、深浅不均的不规则钙化斑点[2]。
2鉴别诊断乳腺单纯性囊肿：乳腺单纯性囊肿在囊性病变中最为多见，临床多以突然发现肿块而就诊。位置表浅的单纯囊肿，触诊时可以有囊状或波动感，肿块边界清楚，边缘光滑。乳腺包虫囊肿的临床表现，主要为乳房缓起的肿块，多数包虫囊肿触有囊颤感。乳腺单纯性囊肿典型的X线表现为乳腺内结节或肿块，呈均匀性密度，形态多呈卵圆形，少数圆形或浅分叶，边界光滑、锐利，可见晕征；单发多见，也可单乳或双乳多发。个别囊肿可以发生钙化，表现为囊壁呈蛋壳样或断续的斑点状钙化[3]。乳腺单纯性囊肿与包虫囊肿两者术前较难鉴别。可结合患者有流行区居住史并有和疫区动物密切接触史，皮内试验多呈阳性等进行鉴别诊断。
病例供医院曾莉
专家点评
诊断本病主要依靠影像学特征及实验室检查，乳腺X线摄影是首选方法之一，有特征性表现，如果包虫囊肿破裂感染或囊液外漏时，缺乏特征性表现易引起误诊，应紧密结合临床。临床上需与乳腺单纯性囊肿、囊型膜状脂肪坏死相鉴别。乳房包虫囊肿及单纯性囊肿均表现乳腺内结节或肿块，呈均匀性密度，形态多呈卵圆形，少数圆形或浅分叶，边界光滑、锐利，可见晕征；单发多见，也可单乳，或双乳多发呈边缘整齐的弧线形或蛋壳样钙化为其特征性表现。两者之间的鉴别诊断较为困难。囊型膜状脂肪坏死镜检囊壁一般无嗜碱性白细胞浸润，囊内找不到半透明的粉皮状内囊皮，其囊内为膜状物镜下为伊红色无结构坏死物。而包虫的囊壁嗜酸性白细胞多少不等但常见，囊内内囊皮为典型伊红色平行板层状结构，陈旧的内囊皮因褪变伴钙盐沉积而呈嗜碱性改变，但板层结构仍清晰可见。肉眼还可见大小不等的半透明小球（子囊），镜下子囊结构为深伊红色为平行板层结构，并可见嗜碱性的颗粒层结构，故囊型膜状脂肪坏死与包虫囊肿两者之间的镜检鉴别较容易。总之，正确应用乳腺X线摄影、CT、MRI、超声并结合临床及农牧区居住、流行病学史和既往疫区犬羊密切接触史，血清学检查，能对乳腺包虫病做出早期而准确的诊断。
点评专家：医院李白艳
参考文献：
1.曾莉，宫悦，等.乳腺棘球蚴病的影像学诊断及特征[J].中华放射学杂志..2（46）.-.
2.鲍润贤，叶兆祥，刘佩芳等.中华影像医学（乳腺卷）[M]北京：人民卫生出版社..10：.
3.刘万花,乳腺疾病影像学诊断[M]南京：江苏科学技术出版社..8:-.