朱庆莉，姜玉新
中国医学科学院
北京协和医学院
医院超声医学科
为使乳腺病灶特征的描述和报告标准化，并将影像学诊断对应于规范的临床处理原则，美国放射学会提出了乳腺影像报告与数据系统（BI-RADS），并于年作为美国的乳腺钼靶X线摄影的质量标准。临床实践证实该系统有助于临床医师、影像科医师和患者的良好沟通，因而得到广泛应用。年第4版新增了超声内容，对乳腺超声的规范化检查起到了重要作用。
经过了近十年的临床应用，美国放射学会相关领域专家基于临床医师应用反馈，经过充分的交流探讨，于年更新并颁布第5版BI-RADS指南，其目的仍然是指导日常临床工作，保证乳腺影像报告准确清晰，并且有助于定期评估判断影像诊断的准确性。与以往的BI-RADS版本一样，第5版包括了X线，超声和磁共振成像（MRI），所有影像部分内容陈述采用了统一格式，统一的术语、定义和报告格式，便于影像学方法之间的比较。BI-RADS主要内容由乳腺超声影像术语、报告系统、数据收集与质量控制3部分组成。本文将重点介绍年第5版BI-RADS指南中更新的超声内容。
一、新增总论部分
总论部分包括乳腺的解剖、图像质量、图像标记、测量和注释，着重介绍了图像调节细节（包括频率选择、焦点设置、图像增益等），及一些改善图像质量的成像新技术（空间复合成像、谐波成像技术等），并针对乳腺超声图像的特殊性对标记与测量进行了规范化。上述技术细节的规范应用将有助于获得规范、理想的乳腺超声图像。
二、术语部分
术语是BI-RADS的核心内容，术语的描述共分为5个部分，分别为：乳腺腺体构成、肿块、钙化、相关征象和特殊情况。
一）乳腺腺体构成
可分为3种类型，即均匀脂肪、均匀腺体和不均匀背景。不均匀可以是局部或弥漫型。
有必要指出乳腺的腺体类型对乳腺癌的检出有重要影响，致密型乳腺同时也可能是乳腺癌的高危因素之一。但需注意这些研究数据主要是基于西方人群，在东亚人群中多数女性是致密型乳腺，致密型乳腺是否也是东亚女性的乳腺癌高危因素，尚有待研究。目前超声的腺体类型三分法大致可对应于X线和MRI的四分法，即：脂肪型、散在腺体型、非均匀腺体型和致密乳腺，这有助于不同影像学之间的比较和选择。其中，“均匀腺体”即X线的致密腺体类型，在该类型乳腺中X线对乳腺癌的诊断敏感度较其他类型明显降低，有必要引入超声检查增加乳腺癌的检出。
二）肿块
在“肿块”部分，本次去除了“病灶-组织交界”的描述词。本版BI-RADS指南将其原有该分类中的“高回声晕”纳入到了“边界不清”的描述范畴，边界锐利一词本次被去除。高回声晕可见于恶性或脓肿，仍需要描述；但无高回声晕的乳腺癌病灶也较常见，因此诊断敏感度不高。肿块是指具有三维空间占位效应，应该在2个相互垂直的切面显示，如果使用容积成像应该在包括冠状面在内的3个垂直的切面显示。超声对肿块的诊断必须强调多种征象联合应用，不可片面倚重某一种征象，在多种征象中最为重要的就是对于形态、边界和生长方式这3个方面。“病灶-组织交界”的特征在以往的应用中也显示出较大的观察者差异，去除后使得报告更为准确。
三）相关征象
相关征象为本版指南新增的内容，包括：（1）结构紊乱；（2）导管改变；（3）皮肤改变：包括皮肤增厚与皮肤回缩、水肿；（4）血管（以往对血管的描述，本版被纳入伴随征象，包括无血流，内部血流，周边血流3类）；（5）弹性评估。
近年来，随着对乳腺癌生物学行为和生长模式异质性的认识，特别是对导管内癌等弥漫性生长的乳腺癌的深入研究，超声诊断的乳腺癌已不仅仅限于“肿块”。本版BI-RADS指南将伴随征象独立于“肿块”之外，充分说明这些征象不仅是肿块表现的一部分，而且可是“非肿块型”乳腺癌的独立表现。
尽管目前已经有多项研究证实超声弹性成像对乳腺肿瘤的良恶性鉴别有重要价值，但是本版超声BI-RADS指南仍然强调肿块的形态、边界等指标的诊断价值远超过质硬和质软。
四）钙化
本次取消了粗大钙化一词，增加了“导管内钙化”，将钙化分为肿块内钙化、肿块外钙化和导管内钙化。目前使用的高频高分辨力探头可清晰显示导管内钙化，尤其是浅表的钙化。
尽管本版BI-RADS指南去除了粗大钙化，但是粗大钙化（≥0.5mm）多见于良性病变，仍然有临床实践价值。此外，与X线摄影相比，超声对微钙化的显示敏感度欠佳，特别是当微钙化位于肿块外，并且处于不均匀回声的乳腺腺体背景当中时，即便提高了超声探头频率或采用了多种超声新技术的应用，超声对微钙化的显示仍不及X线。
五）特殊情况
本版指南增加以下特殊情况：单纯囊肿、血管异常（动静脉畸形、假性动脉瘤、胸壁浅表血栓性静脉炎）、术后积液、脂肪坏死。
三、诊断分类
本版指南明确将BI-RADS4类（可疑恶性）与X线结果相对应，进一步分为：4a（低度可疑恶性，恶性可能＞2%但≤10%）、4b（中度可疑恶性，恶性可能＞10%但≤50%）、4c（高度可疑恶性，恶性可能＞50%但＜95%）。
在临床实践中，如何进一步划分BI-RADS4类中亚类备受 此外，建立完整的随访机制对于准确划分BI-RADS4的亚类至关重要。以病理诊断为金标准，计算出超声诊断的乳腺癌在各亚类的真实发生率，如果该比例落在上述预期区间内，则视为诊断恰当。否则，应及时调整个人的诊断方法与原则。
四、筛查与随访
乳腺癌的筛查在美国积累了丰富的经验，BI-RADS该部分内容的扩充对我国开展乳腺癌超声筛查相关工作提供了有益的参考。以乳腺超声标准切面存储为例，说明如下：筛查超声通常采用手持式探头，操作者（医师或经过适当培训的乳腺影像技术员）仅能记录少数图像代表整个乳腺。本版BI-RADS采纳的方法是：一侧乳腺至少有5幅图像，包括4个象限和乳头后区域。该定义也适用于常规临床工作中的超声筛查。如果在实时检查或者自动乳腺超声中发现可疑异常，进一步检查确认或获得更多诊断图像显示病灶特征，以确定病灶需要短期随访（通常随访时间为2年，随访间隔6个月）还是活检。这些额外的图像类似于诊断超声检查的图像，包括2个相互垂直的切面，含有或不含有测量游标，其他超声信息如多普勒、复合成像、谐波成像和弹性成像。因此，与X线筛查类似，额外（诊断）图像对于确定筛查阳性的病例非常重要，决定了下一步的临床决策。
总之，BI-RADS在乳腺影像学的发展中起到了重要作用，体现在报告标准化，统一乳腺影像解读和临床处理原则、病例随访与数据收集等诸多方面。鉴于其规范性、临床应用有效性，在我国推广使用超声BI-RADS有重要价值。但是，如何根据我国乳腺癌发病特点及临床实际情况，在应用中不断完善BI-RADS，是今后需要北京白癜风治疗的好医院哪个医院白癜风能治好