今天与大家分享的病例，是我近期诊治的一例超声引导下穿刺抽吸硬化治疗盆腔包裹性积液的病例，也是一例不同治疗方法可能影响患者命运的病例。随着介入超声技术的发展，难治之症有了新的治疗方法，使一些操作复杂、危险性大、合并症多、效果不理想的传统诊疗变得便捷、微创、合并症少、恢复快，并且最大程度保留非病变组织，提升患者治疗后生活质量。临床医生是需要终身学习的职业，既要在本专业精益求精，努力钻研，也要清醒地看到自己所在专业发展趋势，直面不足，更要了解各领域的前沿动态，博采众长，为患者推荐或提供当下最好的治疗方案，是我们永不停歇的使命。
越来越大的术后“囊肿”，切还是不切？
患者李女士（化名），34岁，1年前接受了左侧盆腔巧克力囊肿切除手术。术后不久，李女士觉得下腹部胀痛，医院检查，发现手术部位又出现囊肿，医生让其继续观察。一年内多次复查，囊肿越来越大，由于症状越来越重，医院进行了一次穿刺抽液治疗。但治疗后不久囊肿再次增大，且腹痛有增无减。患者再次入院，CT盆腔平扫+增强结果显示：左侧盆腔内见大小约12X9X6.5cm类圆形低密度影，CT值约17HU，其内可见多发分隔，增强扫描囊壁和分隔明显强化。结果提示左侧附件区占位，医院考虑存在囊腺瘤可能性，不能除外囊腺癌。
患者术前CT盆腔平扫+增强诊断报告
CT增强示囊内可见实性密度影有增强
医院外科专家到该院会诊。专家看了影像报告，认为不排除恶性程度较高的囊腺癌，建议尽快手术切除病灶及同侧卵巢。
保留卵巢，事关患者一辈子的幸福
患者听了很害怕，她年纪轻轻，如果真的患癌，对自身和家庭都是很大的打击。作为育龄女性，卵巢对今后的生育功能也很重要。主诊大夫也觉得巧克力囊肿不太可能这么快就转变为癌症，于是联系到我，希望通过超声检查鉴别病灶类型，并问能不能通过介入超声的微创方法来解决她的问题。
我为李女士做了超声检查。患者盆腔内的“囊肿”清晰地显示在屏幕上。我仔细分辨：一般来说，囊腺瘤或囊腺癌是在囊壁上长出壁结节，而图像中囊壁并无明显异常，反倒是囊中间有什么东西。再仔细扫查，囊中间的结构很像正常卵巢，并且可以看到卵泡样小囊状回声，周围的分隔样回声很可能是卵巢系膜[1]。充分了解前期治疗经历，囊腺瘤的诊断基本可以排除，我认为病灶很有可能是包裹性积液。患者的血清样本检查结果也显示，不存在肿瘤标志物升高。
超声所示囊壁光滑，囊内可见分隔和实性回声
征求患者意见后，我决定先实施超声引导下的穿刺抽液并硬化治疗。穿刺抽液并硬化治疗的基本原理，是将囊液抽出后注入硬化剂，导致囊壁细胞变性坏死，使其失去分泌功能，该方法相当于“从功能上切除了”囊肿。我把治疗原理、方法和风险详细告诉医护人员和患者。李女士和家属一听说不用开刀切除卵巢，心里的大石头一下子落地了。
穿刺抽吸硬化治疗——“无刀”、“无痕”切除囊肿
在当地医护人员的配合下，我为李女士进行了穿刺抽吸硬化治疗。在超声实时、清晰的引导下，我将穿刺针通过腹壁穿刺入“囊腔”，将囊内液体抽出。随着囊液减少，囊内结节状结构越来越显示出正常卵巢的结构回声。我先前的诊断在治疗过程中得到了验证。抽尽囊内液体后，我以无水乙醇注入囊腔并留置约3分钟，凝固囊壁，反复多次注入并抽出，最后将剩余液体抽尽。
囊内实性回声内可见卵泡样囊性回声，提示该结构为卵巢
李女士的治疗实施顺利，整台手术时间约20分钟。患者术中基本没有出血，与传统开腹手术的伤口和腔镜手术的圆孔相比，穿刺抽吸仅在腹部留下一个针孔，可以说是“无痕”治疗。术中痛苦很小，治疗结束后，李女士在家人陪伴下自己就走回病房休息了。
距离本次治疗已一个多月。同台配合手术的大夫反馈说效果不错：患者2天后就出院回家了，随访也没有出现不适。
这个病例给我们几点提示——
第一，为什么患者一年前手术治疗后“囊肿”一再复发并导致腹痛？切除术后，病灶周围创面会产生炎性渗液，积液可以将卵巢或其它结构包裹在中间，并且对周围脏器形成挤压，形成“新的囊肿”，渗液越多，压力越大，引起症状越明显。术后对囊液第一次抽液处理仅仅抽出液体，渗液源头没有解决，很快再一次形成囊肿。
第二，巧克力囊肿可以通过介入超声微创技术进行治疗，并且创伤小、痛苦轻、愈合快，只要技术细节掌握好，术后复发率是很低的[2]。如果一年前患者选择与本次相同的穿刺抽吸硬化治疗，后面出现的炎性渗液和二次、三次“囊肿复发”基本可以避免。
第三，本次诊疗起到了纠正误诊、亡羊补牢的作用，介入超声不仅解除了病痛，而且保住了卵巢。如果按照之前专家的建议，再次选择手术切除，甚至切除患侧卵巢，可能给患者带来身体上和精神上不必要的伤害[3]。
第四，医学是精准、客观的专业技术，同时也是经验科学。医生在询问病史、查体时难免受经验影响，带有主观片面性。在鉴别附件肿瘤和盆腔包裹性积液时，要充分结合病史，包括临床表现，体征和实验室检查，同时，要加强业务知识更新，避免误诊。涉及到重要器官切除的决策，应坚持多学科会诊，止于至善，要为患者长期身心健康与家庭幸福考虑。
延伸阅读盆腔包裹性积液
盆腔包裹性积液是一种炎症性疾病，往往继发于盆腔手术后，当感染、异物反应、盆腹腔手术时，腹腔内纤维蛋白大量析出，而各种因素导致组织损伤区供血不足时，抑制纤维蛋白溶解酶原激活剂的活性，致纤维蛋白溶解力降低，结缔组织增生机化、形成包块，包裹小肠、结肠、卵巢、输卵管等，囊内炎性渗出液聚积形成包裹积液[4]。临床上诊断主要依靠病史、体征及超声检查。妇科检查盆腔内可触及不活动的囊性包块。
超声检查，可见盆腔不规则的囊性包块，边界清楚，位置、形态固定，中间或侧壁有时可见正常卵巢组织，其壁呈细线样回声，内部多无回声，当积液内混有血液或吞噬有含铁血黄素的吞噬细胞时可探及细弱的散在点状回声。手术后的包裹性积液是妇科医生比较棘手的问题，再次手术往往不能使积液消失。
囊性卵巢恶性肿瘤与包裹性积液的超声鉴别诊断
盆腔包裹性积液是超声诊断的一大难点，即容易误诊为附件囊肿。另一方面，有些附件囊肿或者恶性肿瘤，由于临床有盆腔感染症状或者发生在手术后，也可能被误诊为盆腔包裹性积液，延误治疗。
囊性卵巢恶性肿瘤的声像图特征，主要包括囊壁不规则增厚、囊内有厚而不规则的分隔、囊壁及分隔上有不规则实性突起，彩超检测血流情况，于囊壁及分隔上可探及低阻动脉血流。
盆腔包裹性积液形态不规则，无包膜，以纤维条索、周围的肠管大网膜等为囊壁，囊壁边界不清，厚薄不均，囊液多呈无回声，内见强回声的纤维条索形成的不完全分隔，彩色多普勒在囊壁和光带上难以测出血流。
参考文献：
[1]张竹亭,徐俊,陈晓辉.盆腔包裹性积液误诊为卵巢肿瘤28例分析.中国误诊医学,,1(6):-.
[2]汪龙霞,王军燕,陶玲,张晶.妇科手术后盆腔包裹性积液及卵巢冠囊肿的超声引导下介入性治疗.中国医学影像学杂志,,10(2):93-95.
[3]叶文凤.非典型盆腔包裹性积液误诊47例临床分析.中国妇幼保健,,27:-.
[4]曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,:--．
专家介绍
于明安，男，副主任医师，医院博士和博士后，医院介入超声医学科副主任。中国超声医学工程学会介入超声学会常委，海医会超声医学专家委员会介入超声学组常委，医院学会甲状旁腺及骨代谢疾病专业委员会委员，中华中医药学会肿瘤创新联盟常务理事，北京乳腺病防治学会肿瘤免疫治疗专业委员会委员。
年毕业以来，先后从事放射诊断、超声诊断、CT/MRI诊断工作。年起，师从介入超声领域知名专家、中华医学会介入超声专业委员会主任委员、医院梁萍教授学习介入超声相关技术，并攻读博士学位和从事博士后研究。
现每年完成介入手术量近台，主要擅长肝癌、肾癌、甲状腺/甲状旁腺肿瘤、肺癌、子宫肌瘤、转移性淋巴结的超声引导下微波/射频消融治疗、放射性粒子植入治疗；不同部位囊肿如肝囊肿、肾囊肿、盆腔囊肿的硬化治疗；不同部位脓肿或积液的置管引流;不同部位肿瘤的穿刺活检、超声造影;疑难病例的多种影像学综合诊断等。
发表中英文论著30余篇，参与编写中英文书籍6部，获得科研奖励一等奖、二等奖各一次，并多次参与科技部实施的重大课题项目。在国际上首次发明利用高频超声监测婴幼儿钙营养的新技术，首次发明利用影像学评价人体生物力学的方法;在介入超声领域,论文“微波消融肝内胆管细胞癌(SCI)”获-年度中国介入领域最具影响力的十篇文章之一。在国际上首次报道微波消融术后复发性甲旁亢的报道，并在国际影像专业最具影响力的“RADIOLOGY”发表微波消融甲旁亢的相关文章。
医院介入超声医学科现已开通介入超声微创治疗普通门诊和国际部门诊，同时开通甲状腺结节、乳腺结节、肝脏肿瘤和子宫肌瘤4个微创诊疗专病门诊，另有疑难病例联合会诊门诊。
门诊时间：周一全天、周二全天、周三下午和周四上午
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