一、患者信息及影像
患者：女性，49岁。
主诉:发现右乳肿块伴疼痛2月。
现病史：患者于2月前无明显诱因发现右乳肿块约“核桃大小”，触诊稍有疼痛，与月经周期无关，无乳头溢液、溢血，为求进一步诊治遂至我院就诊。自发病以来，病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量正常，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。
既往史：无特殊。
实验室检查：查体：双乳对称，皮肤未见确切异常。右乳内下象限浅处触及肿块，大小约3.7cm×3.0cm，质韧，活动好，稍有压痛。左乳未及明确异常。双侧腋窝及锁骨上未及肿大淋巴结。
超声：见下文。
CT/MRI扫描：乳腺X线及MRI检查：X线检查采用GE公司Snographe全视野数字乳腺机。患者常规行双乳CC位、MLO位摄片。超声检查采用PHILIPS公司生产IU22超声检查仪，探头L5~12，频率5~12Hz。采取去枕仰卧位，从各切面对乳腺行常规超声检查，并对病灶灰阶特征及彩色多普勒血流情况进行观察。MRI检查采用德国SIEMENS1.5TAvanto超导型磁共振扫描仪，患者采取俯卧位头先进，身体及双肩放平，双侧乳腺自然悬垂于专用乳腺相控阵表面线圈内。扫描序列包括：（1）平扫T1WI横断位：采用快速小角度激发三维动态成像序列(fastlowangleshot3D，FLASH3D)扫描，主要参数TR8.6ms，TE4.7ms。（2）平扫T2WI脂肪抑制横断位及矢状位：横断位采用短翻转时间反转恢复序列（shortTIinversionrecovery，STIR）扫描。主要参数TRms，TE56ms。矢状位采用快速自旋回波（fastspinecho，FSE）扫描。主要参数TRms，TE65ms。（3）扩散加权成像（DWI）：采用单次激发自旋回波平面序列(singleshotechoplannarimaging，SS-EPI)，DWI主要参数：TRms、TE81ms，b值为0s/mm2、s/mm2，层厚4.0mm，层间距2mm，激励次数3，视野mm×.72mm。（4）动态增强扫描（DCE-MRI）：采用FLASH3D技术，其主要参数同平扫T1WI。DCE-MRI共进行包括蒙片在内的8次重复扫描，每次扫描时间60s。除蒙片与第一期增强扫描（即第二次重复扫描）间隔24s为注药时间外，其余第3～8次扫描为连续无间隔。对比剂选用钆喷酸葡胺注射液（Gd－DTPA，15ml/支），使用高压注射器经手背静脉团注，剂量0.2mmol/kg，速率为2.5ml/s，对比剂注射于蒙片扫描结束后立即开始，完毕后以相同流速注射30ml生理盐水冲管。（图1～5）
二、病例问答挑战
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问题一解读
答案：B
乳腺X线摄影示右乳内下象限见一肿块影，边缘清楚，见完整包膜，密度不均，其内见结节状及片状脂肪密度影及片状高密度影夹杂，总体呈混杂密度，未见异常血管影及恶性钙化。
问题2：在乳腺X线检查基础上，如果要明确该病变的性质，下一步应该选取何种影像检查方法？(可多选)
A乳腺导管造影
B乳腺超声
C乳腺核磁共振
D胸部CT
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问题二解读
答案：BC
超声检查示右乳内下象限3点-4点钟区域腺体层内局部可见一个团状实质稍强回声结构,形状呈梭形，边界清楚,内部回声分布不均，其内可见短线样强回声，后方回声无变化。MRI示病灶内T1WI横断位平扫小结节状及片状高信号影，脂肪抑制T1WI横断位信号明显减低（红色箭头）；T2WI平扫病灶呈不均匀等/稍高信号，其内见线样分隔，与腺体信号接近。增强后病灶不均匀强化，与周围腺体强化类似。TIC曲线呈缓慢流入持续上升型。
问题3：根据以上临床资料与影像表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项？（单选）
A纤维腺瘤
B乳腺癌
C粘液腺癌
D错构瘤
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问题三解读
答案：D
手术所见
肿块大小约3.5cm×4.0cm，肿块呈卵圆形，切面呈灰黄色，质韧。
病理所见
病变由正常的乳腺组织小叶、导管及少量脂肪构成，周围见完整包膜，其内可见纤维囊性改变。
病理诊断
乳腺错构瘤。
病变由正常的乳腺组织小叶、导管及少量脂肪构成，其内可见纤维囊性改变。
三、诊断分析思路
1本病例影像学表现提示的诊断线索乳腺X线摄影提示右乳内下象限肿块影，边缘清楚，见完整包膜，密度不均与腺体接近并呈混杂密度，其内见结节状、片状脂肪密度影，未见异常血管影及恶性钙化。超声示腺体层内个团状实质稍强回声，边界清楚,内部回声分布不均，其内可见短线样强回声，后方回声无变化。MRI提示病灶边缘清楚，T1WI呈不均匀等信号，其内见小结节状及片状高信号影，与脂肪类似，抑脂后小结节及片状高信号影，信号明显减低。T2WI呈不均匀等/稍高信号，其内见低信号线样分隔，增强后病灶不均匀强化，强化方式与腺体类似，动态增强扫描时间-信号强度曲线呈缓慢流入-持续上升型。
四、诊断与鉴别诊断
1诊断要点本病多见于绝经前妇女。多为单侧乳腺单侧病灶。临床肿块质韧或软硬不均，活动好。影像常表现为圆形或卵圆形肿块，病变边界清楚，并见完整包膜，多成混杂密度，脂肪、腺体及纤维组织混杂。
2鉴别诊断（1）纤维腺瘤
需与乳腺致密型错构瘤鉴别。好发于年轻女性，密度较乳腺错构瘤更均匀。
（2）积乳囊肿
根据发生时间长短、所含物质情况，积乳囊肿也可分为脂肪型、混合型及透亮型等，与错构瘤各型均要鉴别。但积乳囊肿多有积乳史，多种类型可单独存在也可混合存在，其内积存的乳汁和/或脂肪组织在形态上与错误排列的乳腺纤维组织也有区别。积存的乳汁可呈颗粒状、裂隙状、团块状及絮状。积乳囊肿囊壁由扩张的导管形成。X线投照时有时可见脂-液平。
（3）脂肪瘤
一般脂肪瘤位于皮下脂肪层或腺体层表面，呈脂肪密度，并有完整包膜，其内见线样分隔，但无腺体组织。典型者错构瘤内含少量纤维腺体组织，但如脂肪组织较多则难与脂肪瘤鉴别。
病医院丁莹莹教授
专家点评
1、影像表现病灶边界清楚，并见完整包膜，密度或者信号混杂，MRI示其内见脂肪密度影，且脂肪与腺体夹杂。病灶信号、强化方式均与腺体类似。
2、本病根据其所含脂肪、腺体及纤维组织不同有多种分型，影像表现也不同，因此易误诊为纤维腺瘤、脂肪瘤及积乳囊肿。但纤维腺瘤密度较乳腺错构瘤更均匀。积乳囊肿根据发生时间长短、所含物质情况，积乳囊肿也可分为脂肪型、混合型及透亮型等，但积乳囊肿多有积乳史，多种类型可单独存在也可混合存在，其内积存的乳汁和/或脂肪组织在形态上与错误排列的乳腺纤维组织也有区别。积存的乳汁可呈颗粒状、裂隙状、团块状及絮状。积乳囊肿囊壁由扩张的导管形成。X线投照时有时可见脂-液平。脂肪瘤一般位于皮下脂肪层或腺体层表面，错构瘤位于腺体层内。脂肪瘤内可见分隔但无腺体组织。
点评专家：医院丁莹莹教授
参考文献：
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3.RuizTovarJ,RegueroCallejasME,AlezChillarónAB,etal.Mammaryhamartoma[J].ClinTranslOncol,,8(4):-.
4.郭云泉,房志新.乳腺错构瘤病理及影像学特征分析[J].新疆医科大学学报，,30(11):-.
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