前情回顾
患者：女性，60岁。发现左乳肿物伴疼痛1年，逐渐增大，2年前曾因左乳叶状肿瘤行左乳肿物切除术，化验检查无殊。母亲结肠癌。
查体：左侧乳腺内上象限可及一肿物，大小约2.0×2.0cm，质硬，边界欠清，活动欠佳，无橘皮样改变，左腋下未及肿大淋巴结。
从超声图像上不难看出，病变位于左侧乳腺内上象限，边界欠清晰，形态不规则，边缘可见高回声晕，后方伴声影。
病灶乳腺MR图像上，T2WI-IDEALWater像呈等信号，与周围正常乳腺腺体信号相当，较难分辨，但病灶周围并无明确高信号扩张导管；DWI呈稍高信号，所给图中测量的ADC值分别为0.×10-3mm2/s和0.×10-3mm2/s；在蒙片上与下方正常腺体比较，病灶呈稍高信号，并非明显高信号；病变形态不规则，边缘可见浅分叶及毛刺。
乳腺病灶增强方式的判定。BI-RADS（版）MR部分指出，病灶时间信号强度曲线的描述分为早期（Initialphase）和延迟期（Delayedphase）两部分。
早期是指在增强后2min内或曲线开始变化前的强化模式，按照病变增强后较增强前（蒙片）信号强度的变化值，具体细分为三种类型：缓慢（最初2min内信号强度增加＜50%）、中等（最初2min内信号强度增加50%~%）、快速（最初2min内信号强度增加＞%）。
延迟期是指在增强2min后或者曲线开始变化后的强化类型，具体细分为三种类型：
①渐增型（2min后信号强度随时间持续增加＞10%，曲线呈Ⅰ型“Persistent”（渐增型或持续型））
②平台型（2min后信号强度一旦达到某高峰值之后基本保持稳定，信号变化范围≤10%，曲线呈Ⅱ型“Plateau”（平台型））
③流出型（2min后信号强度达到顶点后下降＞10%，曲线呈Ⅲ型“Washout”（流出型））
将早期和延迟期曲线的变化情况归类后分别进行描述，就是一个完整的TIC曲线的描述结果，在临床工作中也至少应该给出病变延迟期的TIC类型。该病例根据题目中给出的曲线信息，病灶早期强化约60~80%，为中等度强化，延迟期持续强化，增加＞10%，故呈“渐增型”曲线。
BI-RADS分类是乳腺病变评价的重点，也是影像科大夫与临床沟通的专用语言。根据该病例超声和MR图像特征，首先明确此病变为一个肿块，从现有的超声和MR图像可以得出初步的诊断及建议，在此病灶上乳腺x线检查的价值并没有非肿块样病变（尤其是高度怀疑病变内或周围有可疑恶性钙化时）的价值大；此病灶临床触诊能触及质硬肿物，边界不清，活动度欠佳，在超声上表现出高回声晕、边界不清、形态不规则，在MR图像上病变形态不规则、边缘可见分叶及毛刺，DWI上所测ADC值较低，这些征象都支持该病灶为恶性，但同时，病变DWI信号略增高，增强扫描强化整体上是个“渐增型”的强化曲线，强化的信号相对较均匀，又有支持良性的证据，因此综合分析，该病灶恰当的BI-RADS分类应分为4类，性质较难确定，建议穿刺活检。
最后的最后，影像诊断。导管内乳头状瘤典型病变在超声上可见到病变位于低或近无回声导管内或周围有低回声导管包绕，MR上T2WI“亮水”序列或脂肪抑制序列可见到扩张的高信号导管，病变实性结节DWI多呈高信号，部分病变可合并出血，T1WI蒙片上可见高信号，TIC不具特征型，既可为“速升渐增型”，也可呈“速升平台型”或“速升流出型”，此病例影像学表现不太符合；黏液腺癌超声和MR上边界清楚，MR上T2WI呈明显高信号，DWI信号较高，ADC值亦较高，极少出现低于1.0×10-mm2/s的情况，同时病变增强扫描多呈渐进性向心性强化，此病例表现与之不符；对于乳腺癌和脂肪坏死，该病例鉴别起来有一定困难，但是结合病史，该病人2年前左侧乳腺曾行叶状肿瘤切除手术，而且仔细观察不难发现此病灶位置比较表浅，主要位于皮下脂肪层内，所以术前影像诊断时应想到有脂肪坏死的可能性；典型的脂肪坏死随其所处的病理阶段不同，在影像上可有较特征的影像表现，当影像学征象难以明确区分癌和脂肪坏死时，要结合病人的病史和病灶的发生部位，建议穿刺活检病理明确诊断。
手术所见：左侧乳腺内上象限可及一肿物，约2×2cm大小，质硬，边界欠清，活动欠佳，无橘皮样改变，左腋下未及肿大淋巴结。作左乳弧形切口，切开皮肤、皮下，直达腺体，根据超声定位结果完整切除肿物及部分周围组织，送检病理。
病理所见：灰黄不整形组织一块，大小约4×4×1.5cm，切面大部分为脂肪，局灶颗粒状质稍硬，直径约0.6cm，周围组织质软。
病理诊断：（左乳肿物）脂肪坏死，伴炎细胞浸润，纤维组织增生及异物巨细胞反应。
1. 临床病史分析：临床病史往往对乳腺病变的定性诊断给出一些初步的线索。此例患者为60岁的老年女性，病史是发现左乳肿物伴疼痛一年，病史对于一个有乳腺肿块的病人来说看起来稀松平常，但是仔细再往下看，会发现这个患者有一个很重要的既往史，就是在2年前曾经左侧乳腺行叶状肿瘤切除手术，也就是说在做完叶状肿瘤手术之后的1年后又发现左侧乳腺一个新的肿物，还伴有疼痛，病程总体来看比较长，但是病变却并没有长的那么大，这一串既往史和现病史让我们会考虑到这个病变会不会是个良性病变。
2. 病灶位置分析：乳腺病变的位置对于病变性质的判定常有重要提示作用。比如：临床常见的乳腺癌，多位于腺体层内，若病变位于乳头附近或大导管内，同时病史中有血性溢液，多提示为导管内病变，如导管内乳头状瘤，若病变位于腺体表面，甚至位于皮下脂肪层内，则多见于脂肪坏死。这个病例从乳腺超声来看，病变是位于皮下脂肪层和腺体层交界的区域，MR图像上病变所在的位置也很表浅，甚至病变所在位置几乎没有乳腺腺体分布，也从某些角度提示这个病变可能为脂肪坏死。
. 定性分析：
（1）BI-RADS分类及建议
左乳肿物，超声上呈低信号，形态不规则，边界不清，周边见高回声晕，后方见声影，以上的表现均提示恶性可能，在超声上会分到BI-RADS4B类；在MR上，肿物边缘浅分叶及毛刺，DWI呈稍高信号，ADC值较低，达0.×10-mm2/s，这些都提示恶性，病变T2WI-IDEALWater相呈等信号，甚至接近脂肪信号，增强扫描呈“渐增型”强化的模式，又提示病变生物学行为偏向良性，所以综合判断，病变MR分类应该为BI-RADS4类，性质难定，进一步可以考虑穿刺活检定性。
（2）病理类型推测：
对于乳腺病变的诊断而言，我们达到以上对病灶BI-RADS分类基本已经满足临床需求，但是作为影像科医生，我们希望对于病变进行更加精准的诊断。那么我们收集所有信息汇总后抓住这个病变的最主要特征来判断，首先，临床上，老年女性，有叶状肿瘤切除史，慢性病程，伴疼痛，病变缓慢增大；超声上，皮下脂肪和腺体层交界区低回声肿物，形态不规则，边界不清，高回声晕，后方声影；MR上，脂肪层内椭圆形或不规则形肿物，边缘浅分叶，毛刺，T2WI-IDEAL等信号，DWI稍高信号，ADC值较低，蒙片呈等信号，增强扫描呈“渐增型”曲线。从病人的病史、病变的发病部位上，会想到脂肪坏死的可能，脂肪坏死是脂肪组织失去血供后发生的坏死性改变，本质是坏死组织在酶解液化过程中诱发以单核巨噬细胞浸润为主的肉芽肿性炎症。病理包括：脂肪坏死液化、慢性肉芽肿性炎、囊肿形成及纤维化为主要特征，处于不同时期，所含成分不同，影像学表现差异较大。
本病例超声上出现形态不规则实性回声伴声影，说明该病变内部以纤维化及炎性反应为主要成分，超声表现可以符合。MR图像上，由于纤维化成分使T2WI-IDEAL上病灶信号降低呈等信号，DWI信号仅呈稍高信号，水分子在局部扩散也受到限制，ADC值较低，另外，病变内部纤维化成分和炎性成分使得增强扫描时会有强化，但强化方式又不会像乳腺癌那样快速强化，而仅仅为中等程度强化，并且延迟期呈持续强化的特征。但是本病灶唯一不符合脂肪坏死的一点就是在T2WI-IDEALFat相上未见到内部典型的脂肪成分信号，虽然说并非所有脂肪坏死均会出现这一征象，但如果我们在临床工作中遇到此征象，在诊断上就会有很大提示作用。以下附上几例文献中给出的典型含有脂肪信号的脂肪坏死病例图像，供大家参考。
A.非压脂T1WIB.压脂T1WIC.压脂T1WI增强
A.非压脂T1WIB.压脂T1WIC.T1WI增强后剪影图
另外，脂肪坏死在乳腺x线摄影可表现为油脂性囊肿（中央低密度透亮区）伴边缘型钙化，如下图所示：
4. 鉴别诊断：本病例主要需与以下几类病变鉴别：
（1）非特殊类型浸润性癌：本例从形态学上可符合浸润性癌的特征，但发病的位置、T2WI-IDEALWater信号、强化方式与浸润性癌不符，浸润性癌多发生在乳腺腺体实质内，T2WI-IDEALWater略高于腺体信号，增强扫描大多呈不均匀强化或簇状环形强化，TIC多呈“速升流出型”或“速升平台型”。
（）导管内乳头状瘤：临床上可出现乳头血性溢液，病变多沿导管走形分布，乳头区周围及大导管内多见，可为实性或囊实性，边界清楚，边缘光整，实性成分DWI上信号可见明显增高，ADC值常较低，囊性成分DWI呈低信号，ADC值较高，TIC实性成分常呈“速升流出型”或“速升-平台型”。
（）黏液腺癌：多呈类圆形或分叶状，边界清楚，边缘光整，DWI呈明显高信号，同时ADC值较高，明显高于正常腺体，增强扫描可呈典型的“向心性渐增型”强化，本病例与之不符。
总结来说，对于乳腺病变的诊断要结合临床病史+查体+影像学，综合分析。脂肪坏死由于处于不同时期，内部成分差异较大，影像表现有所差别，但对于老年女性，若病变位于乳腺皮下脂肪层或者腺体表面，同时近期有乳腺外伤、手术或放疗史，MR上见到病变内部有脂肪成分，应该想到脂肪坏死的可能。
1.周纯武等.肿瘤影像诊断图谱.北京:人民卫生出版社,1:-
2.TaboadaJL,StephensTW,KrishnamurthyS,etal.Themanyfacesoffatnecrosisinthebreast.AJRAmJRoentgenol.,():-.
.TanPH,LaiLM,CarringtonEV,etal.Fatnecrosisofthebreast--areview.Breast.,15():1-18.
4.AmericanCollegeofRadiology:Breastimagingreportinganddatasystem,Breastimagingatlas.Reston,VA:AmericanCollegeofRadiology.
看完上面的解析，是不是感觉很过瘾呢，仿佛把乳腺肿瘤的诊断从头到尾神清气爽地学习了一遍觉得好别忘了在文末点赞哦，你的鼓励是我们的努力的动力！下期腹部病例见啦！
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