作者：医院陈英银于杰梁萍
针对影像学发现的不同类型与特征的乳腺肿瘤，人们采用了科学的分类管理办法——美国放射学会推荐的乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）分类，各分类如下。
0类：不确定病理类型，需要结合其它影像学检查。
1类：阴性。
2类：良性发现。
3类：恶性危险度小于2%的良性发现。
4类：3%~94%恶性可能的病变。
5类：≥95%的恶性可能的乳腺病变。
6类：确诊恶性。
恶性病变首选手术以求根治，术式繁多，包含：乳腺癌根治术（全部乳腺切除以及胸大肌、胸小肌、全腋窝清扫），乳腺癌改良根治术（分为保留胸小肌和不保留胸小肌两种，其余同乳腺癌根治术），传统保乳术，整形保乳术等。
对于良性病变，部分可以观察随访，部分需要手术。
开放性手术创伤大、术后影响美观，患者难以接受，而微创应用于乳腺疾病诊断、治疗的接受度高。自年医院董宝玮教授在国内率先开展介入超声诊断与治疗技术以来，人们很快将其应用在乳腺肿块的穿刺诊断、定位及治疗。
超声直视下乳腺肿块活检
病理学诊断是确诊肿块的金标准，是治疗肿块最重要的依据，术前获取乳腺结节病理包括经皮细针（型号21~23G）抽吸细胞学检查及经皮（型号16~18G）组织学检查，是在超声的直视下，穿刺针直入病灶获取细胞或病理组织取材，可避开组织坏死区及周围大血管，对于合并囊性部分的混合包块可以直接刺入实体部分，精确、安全，并发症降到最低。目前组织学活检应用较普遍。
乳腺肿块术前超声引导下定位
对于触诊摸不到的乳腺病变，为缩短手术时间、减少手术创伤，术前定位是很好的解决方法。
长期以来，术前定位采用X线引导下在病灶邻近插入标记物或注射染料的方法。随着高分辨率超声的应用，大多数触诊不清的肿块可在超声声像图上显示出来，特别是腺体致密时X线往往显示欠清晰，所以越来越多的医生倾向于利用实时超声引导下对非触及的乳腺肿块进行定位。标记方面包括单纯的皮肤标记及插入特制的定位针。后者操作方法是当超声显像确定肿块后，将探头固定在肿块中央，定位针贴着探头侧方中点刺入，角度依据病灶的方法和深度而定。
超声引导定位的优点是特制的定位倒钩可直接插入肿块内，牢固地锁定肿瘤，减少脱针。而乳腺X线引导定位技术，定位针不一定插入病灶内。因此，超声乳腺肿块定位优于X线引导定位技术。另外，在超声引导下，病灶周围注射亚甲蓝染料定位触诊不清肿块也较易实现。
乳腺囊肿硬化治疗
乳腺囊肿是临床常见病，较小的囊肿多无症状，无需治疗，较大囊肿可以产生压迫症状而需要治疗，可以采用穿刺硬化治疗或置管引流治疗。
硬化治疗方法为：在超声引导下穿刺抽出囊液后，于囊腔内注入化学药物以凝固、破坏囊壁细胞，阻止其进一步分泌产生囊液，同时可刺激产生无菌性炎症使纤维组织增生、囊壁粘连，致囊腔闭合，从而达到治愈。注入的化学药物主要有无水酒精、聚桂醇等。自上世纪70年代开展超声引导下囊肿穿刺硬化治疗以来，因方法简便，治愈率高，并发症少，创伤微小，成为了囊肿的首选治疗方法。
乳腺旋切
乳腺旋切技术全名为超声引导辅助微创穿刺旋切活检系统，应用于乳腺肿块的活检、微小钙化灶的活检、良性肿块病变的切除、男性乳腺增生的治疗等，针头型号为14G、11G、14G，前者常用于肿块切除，后二者常用于活检，皮肤切口约3mm，避免了外科创伤，在临床得到了迅速推广，目前应用较多的品牌有脉默通、安珂、万可、豪洛捷等。
旋切技术由超声引导并评估，适形治疗精准，但切口仍较热消融针眼稍大，浅表皮肤可能凹陷，并可能损伤乳腺导管，持续疼痛时间较长，适宜于切除小于2.5cm~3cm的良性肿瘤，瘤体大于2.0cm，切除率仅80%，恶性或可疑恶性不宜行旋切治疗。
超声引导下消融治疗
超声引导下肿瘤消融治疗包括：微波、射频、高强度聚焦超声（HIFU/海扶刀）、激光、冷冻消融，其原理是通过高温在肿瘤局部形成凝固性坏死，从而灭活肿瘤，是一种无需开刀的微创治疗技术。
热消融治疗良性结节的适应证为：结节＞1cm且随访观察6个月结节持续增长；多发结节，最大直径＞1cm；拒绝接受外科手术或其他方法治疗；患者思想顾虑过重、影响正常生活而拒绝临床观察；自愿接受超声引导下经皮穿刺微波原位消融治疗。
热消融治疗恶性结节的适应证为：直径＜2cm可根治消融；较大结节可减瘤或配合新辅助化疗；患者由于合并症等丧失手术治疗机会；美观、微创要求高，渴望行消融治疗者。
热消融技术具有诸多优势，包括：微创、皮肤无疤痕，满足患者美观、不开刀需求；疗效确切，消融区逐渐软化缩小，甚至不可触及，可重复治疗新生病灶；最大程度保护腺体及导管，无毒无辐射副作用，并发症低，疼痛轻微，不出血等。
微波是一种电磁波，波长为1mm~1m。微波消融的原理是在电磁场作用下，物质中极性分子从随机分布状态转为依电场方向进行取向排列。而在微波场作用下，这些取向运动以每秒数十亿次的频率不断变化，造成分子的剧烈运动与碰撞摩擦，从而产生热量，达到将电能转化为介质内的热能的效果。
年，医院董宝玮教授与梁萍教授团队在全国率先开展超声引导下经皮微波消融治疗肝癌技术，引领该技术成为公认的微创、安全、有效的临床治疗方法，并始终处于国际领先水平。该团队年开始开展乳腺良性结节消融治疗，目前共治疗例累计个病灶，病灶大小0.7cm~4.9cm，所有病灶均实现一次消融完全坏死，患者无皮肤烫伤、感染等严重并发症，随访6个月时，结节平均缩小率达到80%。这是目前国际上关于乳腺良性结节热消融治疗的最大样本量结果，受到众多追求美观、微创疗效女性的好评。
微波消融在T1N0M0乳腺恶性结节中也取得了良好疗效，医院乳腺外科王水教授团队报告微创消融治疗乳腺肿块的完全坏死率＞95%，精准安全，不良反应小，无严重并发症，且针眼细小、乳腺外形无改变，可以使患者免去开放式手术带来的创伤及术后美观方面的顾虑。
除微波消融外，射频、激光、HIFU及冷冻等也是肿瘤治疗中常用的热消融技术，但这些技术在乳腺肿瘤治疗中仍然相对局限。与这些消融技术相比，微波消融热沉效应小，致热效率高，消融范围大，治疗时间短，是极具潜力的乳腺良恶性肿瘤微创治疗方法。
小结
综上所述，超声在乳腺疾病中的应用包含了诊断、术前定位及治疗等多方面，技术成熟，操作简便，精准、安全并发症少，患者接受度高。对于乳腺病灶消融技术，尚处于临床推广阶段，上述适应证应严格把握，但随着不断摸索，相信经过多中心大样本的临床研究验证后，适用范围会越来越广泛。另外，随着很多相关技术设备的不断改进，微波消融也正变得越来越安全有效。例如：分子靶向技术可以在超微水平显示病灶，将其与微波消融结合，帮助医生更加精准定位病灶、提高治疗效果；各种影像技术及计算机技术（如三维可视化术前规划系统）的应用，通过大量数据收集整理医学专家经验后，将其内化到治疗系统中，从而帮助术者规划手术，如消融针进针位置、角度、数量，确定消融范围等，改变了以往术者在二维平面上凭经验判断病灶的方法，不仅能降低风险，还明显缩短了术者的学习曲线，有助于这一技术的推广并最终让更多的患者受益。
（来源：《中国医学论坛报》11月24日B6版，编辑：许景红）
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